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家庭医药问卷调查
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家庭医药问卷调查
欢迎答题
Q
1 ：您需要长期服用某种药物吗？
不需要
需要
Q
2 ：您服药准时吗？
偶尔
几乎没有
从来没有
时常
Q
3 ：您有亲人需要长期服用某种药物吗？
有
没有
Q
4 ：他/（她）的年龄区间为？
30-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
Q
5 ：他/（她）的居住状况为？
独居
其他
与子女同住
仅与伴侣同住
Q
6 ：他/（她）服药的状况是？
可以自主按时服药
可以在适当提醒下按时服药
经常需要提醒
需要专人看护服药
Q
7 ：他/（她）有无药物错服、漏服的历史？
时常
偶尔
几乎没有
从来没有
Q
8 ：若错服、漏服， 会产生严重健康影响吗？
完全没影响
几乎没什么影响
会，长期会有轻微影响
会，非常严重
会，有些许影响
Q
9 ：若他/（她）需人提醒服药，您和您的家人正使用哪些方法？
打电话监督提醒
聘请护工/钟点工/保姆
在家中贴提醒便利贴等醒目提示
经常检查剩余药物数量
使用看护摄像头
使用智能药盒提示
设置闹铃
其他
Q
10 ：除服用药物外，他（她）需要其他医疗看护吗？
测体温
其他
患有阿尔茨海默病，需防走丢
测血糖
测血压
Q
11 ：您与家人对他/（她）服药的操心程度？
十分操心，需时时监督
比较操心，需经常监督
还行，需偶尔监督
基本不用操心，基本可自行正确服用
完全不用操心
Q
12 ：据您所知，他/（她）对于服药的态度是？
十分反感服药，反感医生
对自己漏服错服药物有所懊恼
心理基本接受服药，相信医生
较为积极接受服药，积极配合医生
热衷于遵医嘱服用处方药
热衷于服用保健品
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